Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van 15 januari 2015, kenmerk 700539-130993-Z, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2015 (Regeling risicoverevening 2015)

Artikel 1 In deze regeling wordt verstaan onder: a. dbc-zorgproduct: een declarabele prestatie die is afgeleid uit subtrajecten en zorgactiviteiten via door de zorgautoriteit vastgestelde beslisbomen; b. expertproduct: een dbc-zorgproduct waarvan minder dan vijf productprofielen aanwezig zijn in de door het beslismodel geselecteerde dataset, zoals door de zorgautoriteit vastgesteld; c. overig zorgproduct: een declarabele prestatie binnen de medisch specialistische zorg, niet zijnde een dbc-zorgproduct; d. add-on: een door de zorgautoriteit beschreven overig zorgproduct op het terrein van de intensive care, dure geneesmiddelen of weesgeneesmiddelen, bestaande uit zorgactiviteiten behorende bij een dbc-zorgproduct; e. add-on voor oncolytica (inclusief overige oncolytica): een add-on betrekking hebbende op geneesmiddelen op het terrein van oncolytica (ATC-code L01X, L01A, L01B (exclusief BA01, BB02 en BC02), L01C, L01D, L02BB04, L02BX03, L04AX02, L04AX04 en L04AX06); f. landelijke vaste kosten factor: een factor waarmee het Zorginstituut op basis van historische kosten van ziekenhuisverpleging 2013 de ex ante deelbedragen berekent voor de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’ in 2014. g. GSM: generieke somatische morbiditeit, vereveningskenmerk van toepassing op het deelbedrag ‘variabele zorgkosten’. Dit vereveningskenmerk onderscheidt verzekerden met morbiditeit (wat tot uitdrukking komt in een positieve FKG of DKG of HKG of MHK) van andere verzekerden, uitgesplitst naar leeftijdscategorie (65- en 65+). h. GGZ-MHK: meerjarige hoge kosten in de GGZ, vereveningskenmerk van toepassing op het deelbedrag ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’. Dit vereveningskenmerk onderscheidt verzekerden die drie achtereenvolgende jaren hoge kosten hebben van verzekerden die drie achtereenvolgende jaren geen kosten hebben en van verzekerden die een of twee van die drie jaren GGZ-kosten hebben. i. V&V-regio: regio verpleging & verzorging, vereveningskenmerk van toepassing op het deelbedrag ‘kosten van verpleging en verzorging’. Via dit regiocriterium worden regionale verschillen in zorgaanbod verpleging en verzorging verdisconteerd. j. eerstelijnsverblijf (tijdelijke opname/palliatieve zorg/intensieve kindzorg): de door zorgautoriteit te omschrijven prestaties betrekking hebbende op verblijf in de eerste lijn; k. kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg: de kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van meer dan 365 doch niet meer dan 1095 dagen, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 2 1 Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2015 bedraagt € 41.388,0 miljoen. 2 Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen: a. het macro-deelbedrag variabele zorgkosten ad € 34.271,2 miljoen; b. het macro-deelbedrag vaste zorgkosten ad € 419,6 miljoen; c. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ad € 3.546,0 miljoen; d. het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging ad € 3.151,2 miljoen. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 3 1 De opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2015 geraamd op € 16.057,5 miljoen. 2 De opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2015 geraamd op € 3.190,7 miljoen. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 4 artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de Zorgverzekeringswet § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering De beschikbare middelen voor het verstrekken van de bijdragen aan zorgverzekeraars, bedoeld in, omvatten voor het jaar 2015, naast de middelen, bedoeld in, een bedrag van € 22.139,8 miljoen. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 5 1 artikel 3.4 van het Besluit zorgverzekering De verdeling van het macro-deelbedrag variabele zorgkosten, bedoeld in, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2015 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar GSM. 2 artikel 3.6 van het Besluit zorgverzekering De verdeling van het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, bedoeld in, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2015 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar GGZ-MHK. 3 artikel 3.7 van het Besluit zorgverzekering De verdeling van het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging, bedoeld in, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2015 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar V&V-regio. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 6 1 artikelen 3.4 3.6 3.7 van het Besluit zorgverzekering artikel 5 bijlagen 1 2 De klassen en gewichten, bedoeld in de,en, en de klassen en gewichten die aan de criteria, bedoeld inworden toegekend, zijn vermeld in deen. 2 Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ over zorgverzekeraars aan de hand van de gemiddelde vaste kosten per verzekerde per zorgverzekeraar in het jaar 2013, de landelijke vaste kosten factor en de geraamde aantallen verzekerden voor het vereveningsjaar 2015. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 7 artikel 6, eerste lid bijlage 1 bijlage 2 In afwijking van, en, tabellen 1.2, 1.3, en 1.4, en, tabellen 2.2 en 2.3, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, DKG ‘0’, ‘Geen HKG’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’, en DKG-klasse psychische aandoeningen '0', waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van de gewichten van de desbetreffende klassen zoals deze op grond van de genoemde tabellen voor in Nederland wonende verzekerden gelden. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 8 1 De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1.196 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald. 2 artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie. 3 artikel 24 van de wet Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 9 1 artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering artikel 24 van de Zorgverzekeringswet Het Zorginstituut raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in, door het geraamde aantal verzekerden van achttien jaar en ouder, te verminderen met het geraamde aantal verzekerden, bedoeld in, en het resultaat te vermenigvuldigen met de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico per verzekerde. 2 bijlage 3 Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder het vereveningscriterium ‘Geen FKG’, als onder de vereveningscriteria ‘DKG 0’ en ‘Geen MHK’ vallen, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, aard van het inkomen, en regio en de ingenoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 3 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden. 3 De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 356,36 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 10 1 Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar. 2 Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode verzekerd was. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 11 1 artikelen 12 tot en met 15 Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in debeschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele zorgkosten’, ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ en ‘verpleging en verzorging’ de relevante deelbedragen. 2 bijlage 1 bijlage 2 Het Zorginstituut gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van de in het eerste lid genoemde clusters van prestaties, van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium en, voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor de clusters ‘variabele zorgkosten’ en ‘verpleging en verzorging’ van de verhouding tussen de gewichten in de tabellen van, respectievelijk, voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ van de verhouding tussen de gewichten in de tabellen van. 3 De gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium worden voor de hiernavolgende criteria aan de hand van realisatiecijfers over de volgende jaren berekend: a. leeftijd en geslacht: 2015; b. FKG’s: 2014; c. DKG’s: 2014; d. HKG’s: 2014; e. aard van het inkomen: 2015; f. regio: 2015; g. SES: 2015; h. meerjarig hoge kosten: 2012, 2013 en 2014 gecorrigeerd voor opbrengstresultaten; i. ggz-regio: 2015; j. FKG’s psychische aandoeningen: 2014; k. DKG’s psychische aandoeningen: 2013 en 2014; l. éénpersoonsadres: 2015; m. ggz-mhk: 2012, 2013 en 2014 gecorrigeerd voor opbrengstresultaten; n. V&V-regio 2015; o. generieke somatische morbiditeit 2015. 4 In afwijking van het tweede en derde lid herberekent het Zorginstituut de gewichten van de klasse ‘0’ van de vereveningscriteria ‘DKG’s’ en ‘DKG’s psychische aandoeningen’, het gewicht van de klasse ‘Geen HKG’ van het vereveningscriterium ‘HKG’, het gewicht van de klasse ‘Geen MHK’ van het vereveningscriterium ‘MHK’, het gewicht van de klasse ‘GGZ-MHK 3 jaar geen kosten’ van het criterium ‘GGZ-MHK’, het gewicht van de klassen ‘Geen morbiditeit, 65- jaar’ en ‘Geen morbiditeit 65+ jaar’ van het criterium ‘GSM’ zodanig dat de per criterium gesommeerde resultaten van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, macro per saldo nul bedraagt. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 12 1 artikel 3.13 van het Besluit zorgverzekering Het Zorginstituut merkt kosten als bedoeld invoor prestaties van grensoverschrijdende zorg die zodanig zijn gespecificeerd, dat: a. artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering uit de specificatie blijkt dat zij ofwel gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b –, ofwel als kosten van verblijf als bedoeld in– met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b – voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’; b. uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg die gericht is op herstel van een psychische aandoening en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, aan als kosten van het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’; c. artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden als bedoeld inen, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, aan als kosten van het cluster ‘kosten van verpleging en verzorging’; d. uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’; e. uit de specificatie niet blijkt dat zij gelden als kosten als bedoeld onder a, b, c of d voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’. 2 Het Zorginstituut merkt kosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid, voor 90 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’ en voor 10 procent aan als kosten van het cluster ‘verpleging en verzorging’. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 13 1 Met uitzondering van betalingen uit hoofde van een verplicht of vrijwillig eigen risico, deelt het Zorginstituut zorgkosten die voor rekening komen van de verzekerden niet toe aan een cluster van prestaties. 2 Het Zorginstituut deelt renteheffingskosten niet toe aan een cluster van prestaties. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 14 1 Wet marktordening gezondheidszorg Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’. 2 Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 75 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 15 1 Het Zorginstituut baseert de herberekening per zorgverzekeraar van de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’ op de vaste kosten in het jaar 2014. 2 Wet marktordening gezondheidszorg Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de, voor een door hem per instelling voor medisch-specialistisch zorg vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’. 3 artikel 14, eerste lid Het percentage per instelling, bedoeld in het tweede lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in. 4 Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 25 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’. 5 Het Zorginstituut merkt de kosten voor de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten, de Stichting Kwaliteitsontwikkeling GGZ conform het onderhandelaarresultaat Geestelijke gezondheidszorg 2014-2017 en de stichting kwaliteitsgelden patiënten consument, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’. 6 Het Zorginstituut merkt de kosten voor add-ons voor oncolytica en expertproducten voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’. 7 Het Zorginstituut merkt de kosten voor de langdurige GGZ voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’. 8 Het Zorginstituut merkt de kosten voor eerstelijnsverblijf voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’. 9 Het Zorginstituut calculeert 100 procent na op het verschil tussen de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, vastgesteld ingevolge het tweede tot en met achtste lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ na toepassing van het eerste lid, anderzijds. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 16 1 artikel 3.17, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering Het bedrag en het percentage, bedoeld inzijn: € 15 en 90 procent. 2 artikel 3.17, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering Het bedrag en het percentage bedoeld inzijn: € 5 en 95 procent. 2015 39697 04-12-2015 25-11-2015 839984-141498-Z 2015 39697 04-12-2015 25-11-2015 839984-141498-Z 05-12-2015 30-09-2014

Artikel 17 1 artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering artikel 8 De opbrengst van de nominale rekenpremie, bedoeld in, wordt berekend overeenkomstig, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van het gerealiseerde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moest worden betaald bij de zorgverzekeraar. 2 artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering artikel 9 De opbrengst van het verplicht eigen risico, bedoeld in, wordt berekend overeenkomstig, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van de gerealiseerde aantallen in dat artikel bedoelde verzekerden. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 18 artikel 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering Het inbedoelde bedrag per verzekerde bedraagt € 45. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 19 De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het Zorginstituut te stellen beleidsregels, waarin ten minste een betaalschema is opgenomen dat rekening houdt met het betaalschema van de zorgverzekeraars. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 20 Wijzigt de Regeling risicoverevening 2013. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2012

Artikel 21 Wijzigt de Regeling risicoverevening 2014. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2013

Artikel 22 1 Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2015. Indien de Staatscourant waarin deze regeling wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2014, treedt zij in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst. 2 artikel 20 artikel 21 Deze regeling werkt terug tot en met 30 september 2014 met uitzondering vandat terugwerkt tot en met 30 september 2012 endat terugwerkt tot en met 30 september 2013. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

Artikel 23 Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling risicoverevening 2015. 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 2015 3547 09-02-2015 15-01-2015 700539-130993-Z 10-02-2015 30-09-2014

artikelen 6, eerste lid

11, tweede lid

art. 6, eerste lid

art. 11, tweede lid

artikel 6, eerste lid

artikel 11, tweede lid

artikel 6, eerste lid

artikel 11, tweede lid

artikelen 9, tweede lid

artikel 9, tweede lid

artikel 17, tweede lid