Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders

Artikel 1 Definities In deze regeling wordt verstaan onder: 1.1 AO/IC Administratieve organisatie en interne controle. 1.2 Zorgaanbieder artikel 1, sub c, onderdeel 1 van de Wmg Besluit Zorgaanspraken AWBZ Zorgaanbieder zoals omschreven invoor zover deze is toegelaten voor de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling of verblijf als omschreven in het(BZA). 1.3 Zorgkantoor artikel 1, onder c, onderdeel 1, van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering Een verbindingskantoor als bedoeld in. 1.4 CIZ artikel 1 onder b van het Zorgindicatiebesluit Het Centrum Indicatiestelling Zorg als bedoeld in. 1.5 CIZ-indicatie artikel 1 sub d van het Zorgindicatiebesluit Indicatiebesluit als bedoeld in de. 1.6 Cliënt artikel 5 van de AWBZ Verzekerde als bedoeld indie op grond van een CIZ-indicatie zijn aanspraak op AWBZ-zorg tot gelding brengt. 1.7 Zorgprestatie Een prestatie die een zorgaanbieder conform de CIZ-indicatie aan een cliënt levert. 1.8 Zorgplan Een zorgplan beschrijft de aard en omvang van de werkzaamheden ten behoeve van de individuele cliënt, alsook de afspraken met de cliënt omtrent de uitvoering daarvan. 1.9 Geleverde zorg De door het CIZ geïndiceerde zorgprestatie die de zorgaanbieder aan de cliënt heeft geboden op grond van het indicatiebesluit. 1.10 Verantwoorde zorg De door de zorgaanbieder vastgelegde en gecontroleerde registratie van de geleverde zorg. 1.11 Cliëntdossier Een door de zorgaanbieder ingericht dossier met betrekking tot de behandeling van de cliënt waarin aantekening wordt gehouden van de gegevens omtrent de gezondheid van de cliënt, de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen, diens verwijzing, indicatiebesluit en zorgplan en alle overige gegevens die noodzakelijk zijn voor een goede hulpverlening. 1.12 Declaratie De tussen zorgaanbieder en zorgkantoor overeengekomen wijze waarop de door de zorgaanbieder verrichte of te verrichten zorgprestatie bij het zorgkantoor in rekening wordt gebracht. 1.13 Declareren Declareren is het verstrekken van een overzicht van de geleverde zorgprestaties per cliënt over een bepaalde periode door een zorgaanbieder, met vermelding van de tussen hen voor die prestaties overeengekomen en door de NZa vastgestelde tarieven en het totaalbedrag van de geleverde zorg in die periode teneinde deze in rekening te brengen bij het zorgkantoor; 1.14 Onderaanneming of uitbesteding artikel 1 sub c, onderdeel 1 van de Wmg Er is sprake van onderaanneming c.q. uitbesteding wanneer een door het zorgkantoor gecontracteerde zorgaanbieder de gecontracteerde zorg laat uitvoeren door een andere zorgaanbieder als bedoeld in; 1.15 Verblijfszorg artikel 9 van het BZA Zorg als bedoeld in. 1.16 Oude bekostigingsparameters De vóór 2009 gebruikelijke parameters voor de bekostiging van een intramurale AWBZ-instelling, gerelateerd aan bedden en plaatsen. 1.17 Interne controlefunctionaris artikel 61, eerste lid artikel 7 De persoon die op grond van, door de NZa als functionaris is aangewezen om ten behoeve van de zorgaanbieder de interne controle te verrichten als bedoeld in. 1.18 ZZP Een zorgzwaartepakket bestaande uit een volledig pakket van intramurale zorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en de soort zorg dat die cliënt nodig heeft. 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 01-01-2009

Artikel 2 Werkingssfeer Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten artikel 1 sub b Deze regeling is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de(AWBZ) en wordt geleverd door zorgaanbieders als bedoeld invan deze regeling. 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 01-01-2009

Artikel 3 Doel Deze regeling heeft tot doel door het verhogen van de inzichtelijkheid en toegankelijkheid van de administratie van de zorgaanbieder de betrouwbaarheid voor intern gebruik en van de door de zorgaanbieders aan de zorgkantoren te verstrekken (productie)gegevens te borgen, mede ten behoeve van de formele en materiële controles van zorgkantoren. Door het stellen van voorschriften over de administratieve organisatie en de interne controle (AO/IC) van een zorgaanbieder kan deze borging worden gerealiseerd en kunnen in de eerste volzin bedoelde controles worden geminimaliseerd. Een extern accountant geeft een accountantsverklaring af bij de verantwoording over het totaalbedrag van de gedeclareerde productie. 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 01-01-2009

Artikel 4 Vastlegging van de zorgprestaties 1 De vastlegging van de zorgprestaties in de administratie van de leverende zorgaanbieder is voortdurend volledig, juist en actueel. 2 In geval er sprake is van verblijfszorg legt de zorgaanbieder in 2009 in het kader van de overgang naar ZZP-bekostiging de geleverde intramurale zorgprestaties zowel in termen van oude bekostigingsparameters als in termen van ZorgZwaartePakketten en de overige prestaties zoals deze zijn vastgesteld in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten vast in haar administratie. 3 De registratie van de productie vindt plaats door de zorgadministratie op basis van de van de zorgafdelingen ontvangen productieregistratie. Met ingang van 1 juli 2009 vindt de registratie van productie met betrekking tot verblijfszorg plaats op het niveau van de individuele cliënt. Voor zover deze registratie voor 1 juli 2009 nog niet op cliëntniveau plaatsvindt, vindt deze registratie tot die tijd in ieder geval plaats op prestatieniveau. 4 De zorgaanbieder legt voor het zorgkantoor de noodzakelijke AWBZ registratiegegevens vast conform de landelijk geldende standaarden voor het elektronisch berichtenverkeer. 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 01-01-2009

Artikel 5 Gegevens in het cliëntdossier De zorgaanbieder neemt de volgende gegevens van de individuele cliënt op in diens cliëntdossier: – NAW-gegevens; – burgerservicenummer; – indicatiebesluit; – verwijzing zorgkantoor; – verzekeringsgegevens; – datum geplande aanvang zorgverlening; – datum aanvang zorgverlening; – afdeling/behandelaar; – zorgplan/zorgzwaarte; – omvang en aard geleverde zorgprestaties; – mutaties in de zorgverlening. 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 01-01-2009

Artikel 6 Vastlegging van onderaanneming c.q. uitbesteding De zorgaanbieder legt vast of, en zo ja in welke mate AWBZ-zorg er sprake is van onderaanneming c.q. uitbesteding. De zorgaanbieder verstrekt deze informatie aan het zorgkantoor. 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 01-01-2009

Artikel 7 Interne controle 1 De zorgaanbieder voert een interne controle uit op de gevoerde administratie. De controle richt zich op de procedurele vereisten zoals die in deze regeling met betrekking tot de verplichte administratie zijn gesteld. 2 De interne controlefunctie omvat de controle op: a. de juistheid van de gedeclareerde productie, waarbij wordt vastgesteld dat: i. De gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd aan de cliënt; ii. De gedeclareerde zorg binnen de bandbreedte van het indicatiebesluit is geleverd; b. het gedeclareerde tarief overeenkomt met het door partijen contractueel overeengekomen en door de NZa vastgestelde tarief. 3 De interne controle moet zijn gebaseerd op een risicoanalyse waarbij wordt getoetst in hoeverre de risico's door de interne beheersing zijn afgedekt en aanvullende controles moeten worden verricht op posten waar nog een resterend risico aanwezig is. 4 De zorgaanbieder mag bij de interne controlefunctie gebruikmaken van statistische technieken, waarbij een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 99% het uitgangspunt vormt. Bij de uitvoering van de controle of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk aan de verzekerde is geleverd en of deze zorg, gelet op het indicatiebesluit, voor de verzekerde passend is, kan worden volstaan met een nauwkeurigheid van 95%. 5 De controlebevindingen worden vastgelegd en periodiek gerapporteerd aan de bestuurder. 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 01-01-2009

Artikel 7a Aanwijzing interne controlefunctionaris(sen) artikel 7 artikel 61, eerste lid, van de wet De functionaris die ten behoeve van de zorgaanbieder de interne controle verricht als bedoeld inis door de NZa als persoon als bedoeld inaangewezen. 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 01-01-2009

Artikel 8 Accountantsverklaring 1 De zorgaanbieder stelt de verantwoording op over het totaalbedrag van de gedeclareerde productie overeenkomstig het door de NZa voorgeschreven verantwoordingsmodel (Verantwoordingsdocument totaalbedrag gefactureerde productie). 2 De zorgaanbieder geeft een externe accountant opdracht tot het uitvoeren van een accountantsonderzoek naar de juistheid van deze verantwoording. De externe accountant voert zijn onderzoek uit op basis van de voorschriften van het bij deze regeling behorende controleprotocol. De externe accountant geeft een accountantsverklaring af bij het verantwoordingsdocument. De zorgaanbieder stuurt het Verantwoordingsdocument totaalbedrag gefactureerde productie met de bijbehorende accountantsverklaring toe aan het zorgkantoor. 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 01-01-2009

Artikel 9 Slotbepaling Regeling CA/NR-100.063 Met de inwerkingtreding van deze Regeling wordt debeëindigd. 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 01-01-2009

Artikel 10 Citeertitel Deze regeling kan worden aangehaald als ‘Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders’. 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 01-01-2009

Artikel 11 Inwerkingtreding Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2009 en wordt met de bijbehorende toelichting in de Staatscourant geplaatst. 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 2008 240 10-12-2008 27-11-2008 CA/NR-100.092 01-01-2009